空針連接壓力表吹氣訓(xùn)練對(duì)婦科全麻腹腔鏡術(shù)后早期血氧飽和度的影響
腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血量少和 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在婦科各類手術(shù)中廣泛運(yùn) 用。全麻會(huì)引起一定程度的肺不張；持續(xù)CO2氣腹 且維持一定壓力是腹腔鏡婦科手術(shù)的必要條件，但 人工氣腹可引起腹內(nèi)壓增高，膈肌頭側(cè)移動(dòng)，使胸 廓擴(kuò)張受限；同時(shí)，婦科腹腔鏡手術(shù)采取的頭低腳 高截石位也會(huì)影響患者的呼吸和循環(huán)功能。腹腔 臟器重力和氣腹壓力雙重因素導(dǎo)致膈肌上移，降低 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，增高呼吸阻力，嚴(yán)重影響患者的 呼吸功能，引起術(shù)后肺不張和低氧血癥的發(fā)生。
術(shù)后吹氣呼吸功能訓(xùn)練可以使〇2和CO2有效 交換，改善患者氧和，進(jìn)而減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā) 癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。因此，護(hù)理人員在術(shù)后對(duì) 患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，有利于患者肺復(fù)張和提高 其脈搏血氧飽和度(pulse oxygenation saturation， Sp〇2)。本研究擬觀察全麻婦科腹腔鏡術(shù)后患者行 吹氣呼吸功能訓(xùn)練對(duì)其Sp〇2的影響。
1.資料與方法
1.1一般資料選擇2017年4月至7月美國(guó)麻醉 醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists， asa)分級(jí)i?n級(jí)，全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)的 患者66例?；颊吣挲g21?64歲，平均40. 1歲，體 質(zhì)量34?75 kg,平均58. 5 kg。排除全肺切除術(shù)后及合并慢性肺氣腫、肺大泡等肺部疾病患者；排除 術(shù)前貧血（Hb<110 g/L)以及術(shù)后入麻醉后恢復(fù)室
(postanesthesia care unit，PACU)時(shí)疼痛視覺模擬 評(píng)分（visual analogue scale/score,VAS)>3 分的患 者；排除體質(zhì)指數(shù)（BMI)>27 kg/m2者。本研究經(jīng) 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者簽 署知情同意書。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和訓(xùn)練組， 各33例。
1.2麻醉方法麻醉誘導(dǎo)均采用舒芬太尼、丙泊 鼢、戚珀膽堿，分別以 0. 5 jug/kg、2 mg/kg、1. 5 mg/kg 靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管。術(shù)中用丙泊 酚和瑞芬太尼維持麻醉，分別以6 mg ? kg—1 ? h-1 和0. 25 fig ? kg—1 ? min—1經(jīng)微量栗栗入。靜脈注 射順式阿曲庫(kù)銨（0. 15 mg/kg)以維持肌肉松弛。 機(jī)械通氣時(shí)根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓維持潮氣量 (8 mL/kg)，呼吸頻率為10?14次/min。
1.3入PACU前給氧方法手術(shù)結(jié)束時(shí)停止所有 靜脈用藥，待患者自主呼吸恢復(fù)，符合拔管指征（呼 之睜眼、抬頭或握拳5 s、最大吸氣負(fù)壓超過(guò)一20 cm H2O和肺活量達(dá)15 mL/kg)后拔除氣管導(dǎo)管，改面 罩持續(xù)吸入濃度為100%的氧氣3?5 min后，轉(zhuǎn)入 PACU。
1.4分組及方法轉(zhuǎn)入PACU后，給予患者鼻導(dǎo) 管吸氧，氧流量2 L/min,30 min后均停止吸氧。停止吸氧后，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括心電監(jiān)護(hù)持 續(xù)監(jiān)測(cè)、每15 mm巡視患者1次；訓(xùn)練組在常規(guī)護(hù) 理的基礎(chǔ)上進(jìn)行吹氣呼吸功能訓(xùn)練。兩組患者未 吸氧期間Sp02 <95%時(shí)，立即呼叫喚醒，并令其深 呼吸，呼叫次數(shù)>5次時(shí)恢復(fù)吸氧。
1.5吹氣呼吸功能訓(xùn)練
1.5.1訓(xùn)練前心理護(hù)理當(dāng)患者入PACU清醒 后，護(hù)理人員主動(dòng)介紹自己，并告知其現(xiàn)在所處環(huán) 境為PACU，手術(shù)順利、平穩(wěn)，消除其緊張、焦慮、恐 懼心理。護(hù)理人員向患者講解吹氣呼吸功能訓(xùn)練 的目的及意義，強(qiáng)調(diào)術(shù)后容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā) 癥，提高其依從性。30 mm后指導(dǎo)患者進(jìn)行吹氣呼 吸功能訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)，直至掌握。
訓(xùn)練方法將壓力表（上海醫(yī)療器械股份 有限公司）一端連接10 mL注射器的空筒部分（圖 1)，指導(dǎo)患者進(jìn)行1次正常的深吸氣，隨后將空筒頭 端含于口中，盡最大的力量將肺內(nèi)的氣體吹出。壓 力表指針達(dá)到或超過(guò)30 mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa)時(shí)視為1次成功的吹氣呼吸功能訓(xùn)練。在保 證沒有漏氣的情況下，依照此法訓(xùn)練多于5次，過(guò)程 約3?5 min。 由同一護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)所有患者的訓(xùn) 練過(guò)程，訓(xùn)練結(jié)束后對(duì)患者不進(jìn)行其他操作。
1.6觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)后入PACU后0、
30 min時(shí)的Ramsay分值。記錄患者術(shù)后入PACU 后 0 min、15 min、30 min、45 min 和 60 min 時(shí) Sp02 值。觀察患者入PACU停止吸氧后Sp02<95%時(shí) 需要喚醒的次數(shù)，以及喚醒5次以上需要恢復(fù)吸氧 的人數(shù)。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10. 0軟件進(jìn)行分 析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以T ± s表示，組間比 較采用i檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用f檢驗(yàn)。檢驗(yàn)
水準(zhǔn)（a)為0. 05。
2.結(jié)果
2.1兩組患者一般情況及Ramsay評(píng)分比較兩 組患者一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1)。兩組
患者入PACU后即刻（0 min)和30 min時(shí)，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2)。
表1兩組患者一般情況比較
n = 33
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組另 |
對(duì)照組 |
訓(xùn)練組 |
P值 |
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年齡/歲 |
39. 1士11. 7 |
41 0士12 2 |
0 53 |
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體質(zhì)量rn/kg |
56. 3士7. 2 |
60 5士10 1 |
0 05 |
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身高Z/cm |
159. 7士11. 2 |
161 6士12 8 |
0 09 |
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手術(shù)時(shí)間/7min |
82. 7士36. 0 |
98 3士38 1 |
0 09 |
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術(shù)中輸液量V/mL |
1180. 3士272. 9 |
1321 2士392 1 |
0 09 |
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術(shù)中失血V/mL |
60. 0士52. 4 |
89 9士86 3 |
0 09 |
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VAS評(píng)分/分 |
0 9士0 8 |
1 2士0 5 |
0 08 |
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表2 患者術(shù)后入PACU 0 min和30min時(shí) |
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Ramsay分值的變化 |
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n = |
= 33，分 |
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組 另 |
0 min |
30 min |
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訓(xùn)練組 |
2. 8士0. 5 |
2 1士0 3 |
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對(duì)照組 |
2 9士0 6 |
2 1士0 3 |
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兩組患者入PACU后SP02與需要吸氧情況 比較訓(xùn)練組入PACU的45、60 min時(shí)的Sp02大 于對(duì)照組（P<0. 05，表3)。未吸氧期間，訓(xùn)練組患 者需要喚醒和恢復(fù)吸氧的患者比例明顯低于對(duì)照
組（P<0. 05，表 4)。
3.討論
腹腔鏡技術(shù)已在婦科手術(shù)中得到廣泛運(yùn)用，如 子宮肌瘤、卵巢嚢腫等良性疾病，以及宮頸癌、卵巢 癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤。腹腔鏡手術(shù)患者建立 C02氣腹會(huì)加重肺換氣功能障礙[2]，并且隨手術(shù)時(shí) 間的延長(zhǎng)，可進(jìn)一步加大動(dòng)脈血C02分壓（PaC〇2) 與呼氣末C02分壓（PetC〇2)。呼吸系統(tǒng)疾病或 創(chuàng)傷是術(shù)后低氧血癥的主要因素之一，因此，本研究 排除全肺切除術(shù)后、合并慢性肺氣腫、肺大泡等不宜 做吹氣呼吸功能鍛煉的患者。肥胖和老年患者在長(zhǎng) 時(shí)間全身麻醉術(shù)后易發(fā)生肺不張[4—5];術(shù)前貧血影響 機(jī)體的氧供，術(shù)后引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高[6]。 本研究中患者的BMI指數(shù)均未達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)、年齡 均低于65歲、術(shù)前血紅蛋白值均在正常范圍。
在術(shù)后早期（術(shù)后6 h內(nèi)）對(duì)萎陷肺進(jìn)行復(fù)張 時(shí)，如果達(dá)到一定的壓力水平，就能達(dá)到完全復(fù)張 的效果?。本研究中，通過(guò)早期吹氣呼吸功能訓(xùn)練， 患者入PACU后45、60 min時(shí)訓(xùn)練組Sp〇2值明顯 高于對(duì)照組，未吸氧期間訓(xùn)練組需要喚醒和恢復(fù)吸 氧人數(shù)明顯低于對(duì)照組，能有效降低術(shù)后發(fā)生低氧 血癥的風(fēng)險(xiǎn)。吹氣呼吸功能訓(xùn)練原理為：通過(guò)針筒 吹氣直接升高肺不張?zhí)幹夤軆?nèi)的壓力，避免支氣 管和小支氣管過(guò)早閉合，促使肺復(fù)張。研究[8—9]發(fā) 現(xiàn)，吹氣球呼吸功能訓(xùn)練能有效減少肺癌術(shù)后肺部 并發(fā)癥的發(fā)生。李珞暢[8]認(rèn)為將氣球吹到直徑5? 30 cm視為成功的吹氣訓(xùn)練，而劉美梅[1?等認(rèn)為將 氣球直徑吹到3?5 cm視為成功的吹氣訓(xùn)練。由于 不同廠家生產(chǎn)的氣球的材質(zhì)、容積可能不同，而氣 球內(nèi)壓力值受材質(zhì)、容積地影響，本研究采用空針 筒直接連接壓力表的方法，可以通過(guò)觀察壓力表上 的數(shù)值明確判斷患者是否達(dá)到有效訓(xùn)煉。一般術(shù)后 控制性肺膨脹是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為持續(xù)正壓通氣模 式，調(diào)整壓力為30?45 cmHzO，持續(xù)時(shí)間在20? 40s。與持續(xù)正壓通氣模式的不同在于，本研究中 方法下可以使患者自主調(diào)節(jié)呼吸時(shí)壓力大小，不受外 界控制，提高了訓(xùn)練的安全性。此外，采用吹氣球呼 吸功能訓(xùn)練時(shí)存在氣球爆裂的風(fēng)險(xiǎn)，有一定的安全隱 患，而本研究中的方法則避免了這種隱患。
綜上所述，對(duì)全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)后患者早 期實(shí)施吹氣呼吸功能訓(xùn)練能有效提高Sp〇2值，降 低復(fù)蘇期間需要喚醒的患者比例，減少低氧血癥的 發(fā)生，且本研究中吹氣呼吸功能訓(xùn)練方法較氣球吹 氣功能訓(xùn)練更安全，因此值得在婦科腹腔鏡手術(shù)后 推廣使用。然而，本研究也一定的局限性，由于本 研究是在復(fù)蘇期間完成，在轉(zhuǎn)回病房后未能繼續(xù)觀 察。因此，患者術(shù)后早期吹氣呼吸功能訓(xùn)練是否影 響術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā) 癥等未能明確，轉(zhuǎn)回病房后是否需要繼續(xù)間斷進(jìn)行 吹氣呼吸功能訓(xùn)練也需要進(jìn)一步研究。
